Директору МБОУ «Школа № 43»
Г.И. Кузьменко
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество учащегося)

обучающегося _________________ класса
МБОУ «Школа № 43»
__________________________________________
(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, обучающемуся _______ класса МБОУ «Школа № 43»,
_________ года рождения, платные образовательные услуги по следующим
программам:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
Форма получения образования - очная.
Согласовано: __________________________________
(подпись родителя (законного представителя) обучающегося)

______________________________________________________
(Ф. И.О. родителя (законного представителя) обучающегося)

«______» _____________ 20_____г.
За предоставленную информацию несу ответственность.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.06г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю
свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам
(органам законодательной и исполнительной власти, государственным учреждениям) всех моих
персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год, месяц,
дата и место рождения, адрес, семейное положение, социальное положение, другая информация) для
оказания данной услуги.

« _____» _____________ 20_____ г.

________________/ ____________________
(подпись)

(расшифровка)