Директору МБОУ «Школа № 43»
Г.И. Кузьменко
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

_______________________________________________
_______________________________________________
(адрес регистрации)

_______________________________________________
_______________________________________________
(адрес места жительства)

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, номер, серия, кем, когда выдан)

_______________________________________________
(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить платные образовательные услуги моему ребёнку
__________________________________________________ ( _____________ )
(Ф.И.О. ребёнка)

(дата рождения)

обучающемуся в ____ классе МБОУ «Школа № 43» по следующим
программам в очной форме:
1. ______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
« _____» _____________ 20___ г.

_______________/ ____________________
(подпись)

(расшифровка)

За предоставленную информацию несу ответственность.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.06г. № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке
третьим лицам (органам законодательной и исполнительной власти, государственным
учреждениям) всех моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи
(фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное положение,
социальное положение, другая информация) для оказания данной услуги.

« _____» _____________ 20 ___ г.

________________/ ____________________
(подпись)

(расшифровка)